2018年6月5日6时30分左右，宁波一热电公司在对煤仓清理作业过程中，发生中毒窒息事故，共造成4人死亡，直接经济损失449万元。
事故发生在该公司主厂房5#锅炉煤仓内，煤仓整体呈锥状，深度为10.71米。顶部位于主厂房28米输煤皮带层，呈长方形，长10.35米，宽5.55米，西北角有一个0.6米正方形人孔，人员可通过此孔下方钢爬梯进入煤仓。煤仓底部位于主厂房16米除氧层，分为3个煤斗，底部均设有捅煤孔。
3个煤斗落煤口分别与3个称重给煤机连接，通过给煤机将原煤送入5#锅炉炉膛。煤仓设计容积240立方米。事故后经清理，原煤仓中剩余存煤24.7吨。
5#锅炉煤仓2#和3#煤斗反复多次发生自燃，该热电公司未进行有效处置，导致原煤仍然处于阴燃状态，且阴燃区域不断扩大。作业人员在进行清理作业时，铲开阴燃区域外部硬煤层后，内部积聚的一氧化碳气体在作业区域迅速扩散。同时，被铲开的阴燃区域接触外界空气后，导致原煤发生燃烧，再次释放大量一氧化碳气体。
3名现场作业人员未按规定佩戴劳动防护用品，吸入一氧化碳气体中毒窒息死亡。事故发生后，1名人员未佩戴应急救援装备，盲目进入煤仓施救，吸入一氧化碳气体中毒窒息死亡，造成事故后果扩大。
1.现场作业人员在未按规定采取有效安全防护措施、未进行安全交底等情况下，组织带领作业人员违规进入煤仓冒险作业。
2.该热电公司（发包方）未认真落实安全生产主体责任。
（1）安全管理混乱。公司对安全生产重视不够，安全生产管理责任体系未有效运行，煤仓清理、有限空间作业等制度未落实，有限空间作业审批从未开展，作业票管理制度未按规定执行。
（2）安全措施落实不到位。煤仓清理作业未按规定进行通风检测，未采取防止一氧化碳等有害气体中毒、关闭煤斗出口挡板、切断给煤机电源、使用安全绳等安全防护措施。未向作业人员配发符合标准的劳动防护用品，作业现场未配备检测设备和应急救援装备。3.隐患排查治理不到位。未认真开展安全生产风险辨识、隐患排查治理和有限空间作业专项整治。对煤仓清理存在的安全风险认识不足，长期存在安全生产违法违规行为和违章冒险作业，未引起重视，放任不管。
4.安全生产教育培训不到位。未按规定开展安全生产教育培训，相关管理人员对安全生产规章制度不熟悉、不掌握，不具备与岗位相适应的安全生产管理能力，导致履行安全生产管理职责不到位。未开展有限空间安全作业专项培训，相关人员有限空间作业安全生产技能和应急救援能力不足。
（三）作业单位（承包方）未认真履行安全生产主体责任
1.公司对安全生产重视不够，未按规定建立落实安全生产规章制度和安全生产管理责任体系。对作业项目的安全生产管理责任履行不到位，未开展安全生产检查、隐患排查治理，对本单位作业人员在热电公司煤仓清理作业中长期存在的违法违规行为和违章冒险作业未能及时发现、制止。
2.未按规定为作业人员配备符合要求的劳动防护用品。
3.未按规定对作业人员进行必要的安全生产教育培训，相关人员等人安全意识淡薄，有限空间作业安全生产技能和应急救援能力不足。
4.组织开展安全生产大检查、隐患排查治理、有限空间作业专项整治不到位，相关部门履行属地监管责任不到位。
（一）时任热电公司生产管理部机务专职，在未按规定采取安全防护措施、未向作业人员进行安全交底的情况下，组织带领作业人员违规进入煤仓冒险作业，对事故发生负有直接责任，因本人在事故中死亡，免于追究责任。
（二）时任热电公司生产管理部机务班技术负责人，在未按规定采取安全防护措施、未向作业人员进行安全交底的情况下，组织带领作业人员违规进入煤仓冒险作业，事故发生后盲目施救，对事故发生负有直接责任，因本人在事故中死亡，免于追究责任。
（三）时任热电公司副总经理，分管公司生产、安全工作，不熟知公司安全生产管理规章制度，未能正确履行安全生产管理职责，对公司安全生产长期存在的违法违规行为失管，未有效督促下属部门正确履行安全生产管理职责，对事故发生负有直接领导责任，涉嫌犯罪，由司法机关立案侦查。
（四）时任热电公司生产管理部主任，不熟知公司安全生产管理规章制度，未能正确履行安全生产管理职责，对本部门安全生产工作监督检查不力，对煤仓清理作业中长期存在的安全生产违法违规行为及冒险作业失管，对事故发生负有直接管理责任，涉嫌犯罪，由司法机关立案侦查。
（五）时任热电公司一名安全文明专职，未正确履行安全生产管理职责，对公司长期存在的安全生产违法违规行为、安全隐患未能及时发现并督促整改。在检查本次事故煤仓清理作业时，对发现的安全生产违法违规行为及冒险作业未能有效制止和报告，对事故发生负有管理责任，涉嫌犯罪，由司法机关立案侦查。
（六）该热电公司未认真落实安全生产主体责任，对事故的发生负有责任，由安监部门依法对该公司作出行政处罚。
（七）时任热电公司总经理，未正确履行企业安全生产主要负责人职责，未督促下属部门正确履行安全生产工作职责，对公司长期存在的安全生产违法违规行为失管，对事故发生负有领导责任，由安监部门依法对其作出行政处罚。同时，责成该热电公司撤销其总经理职务。
（八）时任热电公司另一名安全文明专职（负责培训），未正确履行安全生产管理责任，对公司长期存在的安全生产违法违规行为、安全隐患未能及时发现并督促整改，未按规定开展安全生产教育培训，对事故发生负有管理责任，由安监部门依法撤销其安全生产有关的资格，责成该热电公司对其作出相应处理并调离安全生产管理岗位。
（九）时任热电公司运行部主任，未正确履行安全生产管理职责，对本部门安全生产监督检查不力，对运行部存在的作业票审批把关不严、煤仓清理作业未按规定落实安全措施等违法违规行为失管，对事故发生负有管理责任，责成该热电公司免去其运行部主任职务。
（十）作业单位未认真落实企业安全生产主体责任，对事故的发生负有责任，由安监部门依法对该公司作出行政处罚。
（十一）时任作业单位法定代表人、董事长，未正确履行企业安全生产主要负责人职责，对在热电公司的作业项目— 49 —存在的安全生产违法违规行为长期失察、失管，对事故的发生负有领导责任，由安监部门依法对其作出行政处罚。
（一）有限空间作业要杜绝安全措施不落实和发生事故盲目施救。根据数据统计 80%以上的有限空间事故存在盲目施救导致伤亡过大的情况。存在有限空间的企业要严格落实隔离隔断、清除置换、通风降温、气体检测、安全警示、作业监护、应急准备等安全措施，发生事故不得开展未做好安全措施的盲目施救。
（二）现场隐患未得到有效治理是安全工作失职。该案例热电公司一名安全文明专职（安全员）于 6 月 4 日下午曾到过作业现场进行安全检查，但没有采取有效措施制止作业现场“未经气体检测和有效通风、作业人员未系安全绳”等情况，也未报告隐患情况。6 月 5 日 6 时 30 分事故发生，该安全文明专职因未正确履行安全生产管理职责，对事故发生负有管理责任。
（三）管业务必须管安全。有限空间作业是危险性较大作业，国家对有限空间作业实施较为严格的管理，要求落实好各项管理措施、安全措施，包括培训合格上岗作业，实施作业审批，落实安全隔绝，配备防护用品和应急救援装备，遵守“先通风、再检测、后作业”要求，进行安全交底、安全确认、作业监护和隐患排查等。事故单位对上述要求均有落实不到位的情况，最终导致事故发生。按照“管业务必须管安全”的原则，对应的业务落实人或负责人均受到责任追究。
